Inndæling á krosstengdri hýalúrónsýru við taugaverkjum

Taugaverkir eftir aðgerð er algengt vandamál, jafnvel þótt sjúklingurinn sé í besta ástandi.Eins og aðrar tegundir taugaáverka er erfitt að meðhöndla taugaverkir eftir skurðaðgerð og treysta venjulega á aukaverkjalyf, svo sem þunglyndislyf og krampalyf og taugablokka.Ég þróaði meðferð með því að nota krosstengda hýalúrónsýru (Restylane og Juvéderm) sem fæst í sölu, sem veitir langvarandi, verulega léttir án aukaverkana.
Krosstengd hýalúrónsýra var notuð í fyrsta sinn til að meðhöndla taugaverki á ársfundi American Academy of Pain Medicine árið 2015 í National Harbor, Maryland.1 Í 34 mánaða afturskyggnri töflurýni voru 15 taugaverkjasjúklingar (7 konur, 8 karlar) og 22 verkjaheilkenni rannsakaðir.Meðalaldur sjúklinga var 51 ár og meðaltími verkja var 66 mánuðir.Meðaltal verkjastigs á sjónrænum skala (VAS) fyrir meðferð var 7,5 stig (af 10).Eftir meðferð lækkaði VAS í 10 stig (af 1,5) og meðallengd sjúkdómshlés var 7,7 mánuðir.
Síðan ég kynnti upprunalega verk mitt hef ég meðhöndlað 75 sjúklinga með svipuð verkjaheilkenni (þ.e. post-herpetic neuralgia, úlnliðsgöng og tarsal göng heilkenni, Bell's lama eyrnasuð, höfuðverkur o.fl.).Vegna mögulegs verkunarmáta í vinnunni, nefndi ég þessa meðferð sem krossbundið taugamatrix verkjalyf (XL-NMA).2 Ég útskýri dæmi um sjúkling með viðvarandi verki í hálsi og höndum eftir skurðaðgerð á hálshrygg.
Hýalúrónsýra (HA) er próteóglýkan, línuleg anjónísk fjölsykra 3 sem samanstendur af endurteknum einingum glúkúrónsýru og N-asetýlglúkósamíns.Það er náttúrulega til staðar í utanfrumufylki (ECM) (56%) húðarinnar, 4 bandvef, þekjuvef og taugavef.4,5 Í heilbrigðum vefjum er mólþungi þess 5 til 10 milljónir daltona (Da)4.
Krosstengd HA er snyrtivörur sem eru viðurkennd af FDA.Það er selt undir vörumerkjunum Juvéderm6 (framleitt af Allergan, HA innihald 22-26 mg/ml, mólþyngd 2,5 milljónir daltona)6 og Restylane7 (framleitt af Galderma), og HA innihaldið er 20 mg/millilitrar, mólþyngdin er 1 milljón Daltonna.8 Þrátt fyrir að hið náttúrulega ókrossbundið form HA sé vökvi og umbrotnar innan dags, sameina sameindaþvertengingar HA einstakar fjölliðakeðjur og mynda seig teygjanlegt vatnsgel, þannig að endingartími þess (6 til 12 mánuðir) og rakaupptökugeta getur tekið í sig 1.000 sinnum þyngd sína af vatni.5
Sextugur maður kom á skrifstofu okkar í apríl 2016. Eftir að hafa fengið C3-C4 og C4-C5 aftari leghálsþrýstingi, aftari samruna, staðbundinni sjálfígræðslu og aftari hluta innri festingu, hélt hálsinn áfram Og tvíhliða handverkir.Gæðaskrúfur á C3, C4 og C5.Hálsáverka hans varð í apríl 2015 þegar hann datt aftur á bak í vinnunni þegar hann sló á hálsinn með höfðinu og fann fyrir því að hálsinn barðist.
Eftir aðgerðina urðu verkir hans og dofi sífellt alvarlegri og var stöðugur mikill sviðaverkur í handarbaki og hálsi (mynd 1).Við hálsbeygju geisluðu alvarleg raflost frá hálsi og hrygg til efri og neðri útlima.Þegar þú liggur á hægri hlið er dofi í höndum alvarlegastur.
Eftir að hafa framkvæmt tölvusneiðmyndatöku (CT) myelography og röntgenmyndatöku (CR) próf fundust leghálsskemmdir við C5-C6 og C6-C7, sem munu styðja við stöðugan verk í höndum og einstaka vélrænni eðli hálsbeygjuverkur (þ.e. efri taugakvilla og mænuverkir og bráð C6-C7 geislakvilla).
Sérstakar skemmdir hafa áhrif á tvíhliða taugarætur og tengda mænuhluta að framan, þar á meðal:
Hryggskurðlæknirinn þáði ráðgjöfina en taldi að ekkert væri hægt að bjóða fyrir aðra aðgerð.
Seint í apríl 2016 fékk hægri hönd sjúklingsins Restylane (0,15 ml) meðferð.Inndælingin er framkvæmd með því að setja port með 20 gauge nál og setja síðan 27 gauge örhylki (DermaSculpt) með barefli.Til samanburðar var vinstri hönd meðhöndluð með blöndu af 2% hreinu lídókaíni (2 ml) og 0,25% hreinu búpívakaíni (4 ml).Skammturinn á hvern stað er 1,0 til 1,5 ml.(Sjá hliðarstikuna fyrir skref-fyrir-skref leiðbeiningar um þetta ferli.) 9
Með nokkrum breytingum er inndælingaraðferðin svipuð hefðbundinni taugablokk á úlnliðsstigi miðtaugarinnar (MN), ulnartaugarinnar (UN) og yfirborðs geislamyndaðrar taugar (SRN) á líffærafræðilegu stigi.Neftóbakskassi - þríhyrningslaga svæði handarinnar sem myndast á milli þumalfingurs og langfingurs.Tuttugu og fjórum tímum eftir aðgerð fann sjúklingurinn stöðugan dofa í lófum fjórða og fimmta fingurs hægri handar en enginn sársauki.Megnið af dofi í fyrsta, öðrum og þriðja fingri hvarf en samt var verkur í fingurgómunum.Verkjastig, 4 til 5).Brunatilfinningin á handarbakinu hefur alveg hjaðnað.Á heildina litið fann hann fyrir bata um 75%.
Eftir 4 mánuði tók sjúklingurinn eftir því að sársauki í hægri hendi batnaði enn um 75% til 85% og hliðardofi fingra 1 og 2 var þolanleg.Það eru engar aukaverkanir eða áhrif.Athugið: Allur léttir frá staðdeyfingu í vinstri hendi gekk til baka 1 viku eftir aðgerð og sársauki hans fór aftur í grunnlínu þeirrar handar.Athyglisvert var að sjúklingurinn tók eftir því að þrátt fyrir að sviðandi sársauki og dofi efst á vinstri hendi eftir inndælingu staðdeyfilyfsins hafi minnkað, kom mjög óþægilegur og pirrandi dofi í staðinn.
Eins og fyrr segir greindi sjúklingurinn frá því að eftir að hafa fengið XL-NMA hafi taugaverkir í hægri hendi batnað verulega.Sjúklingurinn heimsótti aftur seint í ágúst 2016, þegar hann tilkynnti að batinn byrjaði að minnka seint í júlí 2016. Hann lagði til aukna XL-NMA inngrip fyrir hægri hönd, sem og XL-NMA meðferð fyrir vinstri hönd og legháls. -brachial area-bilateral, proximal öxl, C4 svæði og C5-C6 stig.
Sjúklingurinn heimsótti hann aftur um miðjan október 2016. Hann greindi frá því að eftir inngripið í ágúst 2016 hafi brennandi sársauki hans á öllum sársaukafullum svæðum verið viðvarandi og létt alveg.Helstu umkvartanir hans eru sljór/mikill verkur á yfirborði lófa og handarbaks (mismunandi sársaukatilfinning-sumar eru skarpar og aðrar sljóar, allt eftir taugaþráðum sem taka þátt) og þyngsli í kringum úlnliðinn.Spennan var vegna skemmda á taugarótum hálshryggs hans, sem fólu í sér trefjar sem mynda allar 3 aðal taugarnar (SRN, MN og UN) í hendinni.
Sjúklingurinn tók eftir 50% aukningu á snúningssviði leghálshryggs (ROM) og 50% minnkun á verkjum í hálsi og handlegg á C5-C6 og C4 nærliggjandi axlarsvæði.Hann lagði til XL-NMA aukningu á tvíhliða MN og SRN - UN og háls-brachial svæði héldust batnað án meðferðar.
Tafla 1 tekur saman fyrirhugaða fjölþætta verkunarmáta.Þeim er raðað í röð eftir nálægð þeirra við tímabreytilegri sýklavörn – allt frá beinustu áhrifum á fyrstu 10 mínútunum eftir inndælingu til varanlegs og langvarandi léttir sem sést í sumum tilfellum á ári eða lengur.
CL-HA virkar sem líkamleg hlífðarhindrun, myndar hólf, dregur úr virkjun sjálfsprottinna virkni í C trefjum og Remak búntum aðlægum, sem og hvers kyns óeðlilegum nociceptive ephapse.10 Vegna fjölanónísks eðlis CL-HA geta stórar sameindir þess (500 MDA til 100 GDa) afskauað aðgerðarmöguleikann algjörlega vegna umfangs neikvæðrar hleðslu þess og komið í veg fyrir allar boðsendingar.LMW/HMW mismatch leiðrétting leiðir til TNFα-örvaðs gen 6 próteinstjórnunarsvæðisbólgu.Þetta kemur á stöðugleika og endurheimtir ónæmistaugavíxlunarröskun á stigi utanfrumutaugafylkis og kemur í grundvallaratriðum í veg fyrir þá þætti sem talið er að valdi langvarandi sársauka.11-14
Í meginatriðum, eftir utanfrumu taugamatrix (ECNM) áverka eða meiðsli, verður upphafsáfangi augljósrar klínískrar bólgu, ásamt vefjabólgu og virkjun Aδ og C trefja nociceptors.Hins vegar, þegar þetta ástand er orðið langvarandi, verður vefjabólga og ónæmistaugavíxlun viðvarandi en undirklínísk.Tölvumyndun mun eiga sér stað með endurkomu og jákvæðri endurgjöf, þannig að viðhalda og viðhalda bólgueyðandi ástandi, fyrir sársauka og koma í veg fyrir inngöngu í lækninga- og batastigið (tafla 2).Vegna misræmis LMW/HMW-HA getur það verið sjálfbært, sem gæti verið afleiðing af CD44/CD168 (RHAMM) genafrávikum.
Á þessum tíma getur inndæling CL-HA leiðrétt LMW/HMW-HA misræmi og valdið truflunum á blóðrásinni, sem gerir interleukin (IL)-1β og TNFα kleift að örva TSG-6 til að stjórna bólgu, með því að stjórna og minnka LMW- HA og CD44.Þetta gerir þá eðlilega framgang í ECNM bólgueyðandi og verkjastillandi fasa, vegna þess að CD44 og RHAMM (CD168) geta nú haft samskipti við HMW-HA á réttan hátt.Til að skilja þetta fyrirkomulag, sjá töflu 2, sem sýnir cýtókínfallið og taugaónæmisfræði sem tengist ECNM meiðslum.
Í stuttu máli má líta á CL-HA sem risastórt Dalton form af HA.Þess vegna hefur það endurtekið aukið og viðhaldið HMW-HA bata og græðandi sameindalíffræði staðalvirkni líkamans, þar á meðal:
Þegar ég ræddi þessa málsskýrslu við samstarfsmenn mína var ég oft spurður: „En hvernig breytast áhrifin í útlægri meðferð langt í burtu frá hálsskemmdum?Í þessu tilviki, þekktar skemmdir á hverri CR og CT merggreiningu Viðurkenning á stigi mænuhluta C5-C6 og C6-C7 (C6 og C7 taugarót, í sömu röð).Þessar skemmdir skemma taugarótina og fremri hluta mænunnar, þannig að þær eru nálægur hluti af þekktri uppsprettu geislataugarótar og mænu (þ.e. C5, C6, C7, C8, T1).Og auðvitað munu þeir styðja við stöðugan brennandi sársauka á handarbakinu.Hins vegar, til að skilja þetta frekar, verður að íhuga hugtakið komandi innkoma.16
Afferent taugaverkir eru einfaldlega: "... Þrátt fyrir minnkuð eða ónæmi fyrir utanaðkomandi skaðlegum áreiti (bólga eða verkjadeyfingu) á líkamshluta, alvarlegur sjálfkrafa sársauki í fjarlæga líkamshluta áverka."16 Það getur stafað af hvers kyns skemmdum á taugakerfinu, bæði miðlægum og útlægum, þar með talið heila, mænu og úttaugum.Talið er að afferent taug stafi af tapi upplýsinga frá jaðri til heila.Nánar tiltekið er truflun á aðlægum skynupplýsingum sem berast til heilaberkis í gegnum spinothalamic tract.Ríkið í þessu búnti felur í sér sendingu á sársauka eða nociceptive inntak einbeitt til thalamus.Þrátt fyrir að nákvæmur vélbúnaður sé enn illa skilinn, hentar líkanið mjög vel fyrir þær aðstæður sem fyrir hendi eru (þ.e. þessar taugarætur og mænuhlutar eru ekki algjörlega tengdir geislatauginni).
Þess vegna, ef það er borið á brennandi sársauka á handarbaki sjúklingsins, samkvæmt fyrirkomulagi 3 í töflu 1, verður meiðsli að eiga sér stað til að hefja bólgueyðandi, forskaða ástand cýtókínfallsins (tafla 2).Þetta mun koma frá líkamlegum skemmdum á sýktum taugarótum og mænuhlutum.Hins vegar, þar sem ECNM er samfelld og dreifð taugaónæmiseining sem umlykur alla taugabyggingu (þ.e. hún er heild), eru sýktar skyntaugafrumur á áhrifum C6 og C7 taugarótum og mænuhlutum samfelld og snerting útlima og taugaónæmissnertingu á bakið á báðum höndum.
Þess vegna er tjónið í fjarlægð í meginatriðum afleiðing af undarlegum áhrifum nærliggjandi ECNM í fjarlægð.15 Þetta mun valda því að CD44, CD168 (RHAMM) greinir HATΔ og losar IL-1β, IL-6 og TNFα bólgusýtókín, sem virkja og viðhalda virkjun fjarlægra C trefja og Aδ nociceptors þegar við á (tafla 2, #3) .Með skemmdum á ECNM í kringum fjarlæga SRN, er nú hægt að nota XL-NMA með góðum árangri fyrir íhlutun á staðnum til að ná CL-HA LMW/HMW-HA misræmi leiðréttingu og ICAM-1 (CD54) bólgustjórnun (tafla 2, # 3- #5 hringrás).
Engu að síður er það sannarlega ánægjulegt að áreiðanlega fá varanlegan léttir frá alvarlegum og þrjóskum einkennum með öruggum og tiltölulega lágmarks ífarandi meðferðum.Tæknin er venjulega auðveld í framkvæmd og erfiðasti þátturinn getur verið að bera kennsl á skyntaugarnar, taugakerfin og undirlagið sem á að sprauta í kringum skotmarkið.Hins vegar, með tæknistöðlun byggða á algengum klínískum einkennum, er þetta ekki erfitt.


Pósttími: 12. ágúst 2021